日 期： 年 月日

一、 创业者的情况

基本情况：

创业及工作经历：

技术主管。

教育及培训经历：

二、 拟创办企业情况：

基本情况：

企业组织形式：□个人独资企业□合伙企业□有限责任公司

企业类型：

□生产制造 □零售 □批发 □ 服务 □农业

□新型产业 □传统产业 □文化创意□信息技术 □其他

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